Προαθλητικός καρδιολογικός έλεγχος παιδιών ηλικίας 6-13 ετών

Οι ευνοϊκές επιδράσεις της άσκησης σε όλα πρακτικά τα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού είναι απόλυτα τεκμηριωμένες και ευρύτερα γνωστές. Σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, τα παιδιά ηλικίας 6-13 ετών πρέπει να διαθέτουν περίπου  60 λεπτά φυσικής δραστηριότητας ημερησίως με ποικίλλουσα ένταση, διαμοιρασμένα στη διάρκεια του 24ώρου(1,2). Μέσα στις δραστηριότητες αυτές οφείλουν να περιλαμβάνονται ήπιες κινητικές διαδικασίες, όπως απλά παιχνίδια, ή ακόμα και οργανωμένες αθλητικές δραστηριότητες στο πλαίσιο διαφόρων σπορ. Ιδανικά, στο σύνολο αυτής της  φυσικής δραστηριότητας πρέπει επίσης να εμπεριέχεται και άσκηση με στόχο τη μυϊκή και οστική ενδυνάμωση, καθώς και την ανάπτυξη δεξιοτήτων, περίπου τρεις φορές την εβδομάδα.  Δυστυχώς,  όπως έχουν δείξει μελέτες των τελευταίων ετών, τα 2/3 των παιδιών παγκοσμίως δε φαίνεται να συμμορφώνονται με  αυτές τις κατευθύνσεις, με σημαντικό αντίκτυπο, όχι μόνο σε βιολογικές παραμέτρους, όπως είναι η παιδική παχυσαρκία, αλλά και σε αντίστοιχες ψυχοκοινωνικές, που σχετίζονται με την έλλειψη των πολυάριθμων θετικών επακόλουθων της ατομικής και ομαδικής άσκησης(3). Την ίδια στιγμή, σε όλα τα μέρη του κόσμου υπάρχουν αθλητές ηλικίας μικρότερης των 14 ετών, αρκετοί από τους οποίους μπορεί να διεκπεραιώνουν όγκο άθλησης που υπερβαίνει σε πολλαπλάσιο βαθμό τις οδηγίες. Υπάρχουν αρκετά σπορ οι αθλητές των οποίων μπορεί ακόμα και σε αυτές τις ηλικίες να αφιερώνουν περισσότερες από 20 ώρες την εβδομάδα σε προπόνηση ή και αγώνες. Σε αυτήν την κατηγορία παιδιών αναδεικνύεται τα τελευταία έτη η ανάγκη αναγνώρισης προβλημάτων που αναφύονται από την υπερβολική ενασχόληση με την άθληση, όπως διαταραχές που σχετίζονται με ελλιπή διάρκεια ύπνου ή ανεπαρκή για τις συγκεκριμένες ανάγκες διατροφή. Σε κάθε περίπτωση, τόσο στους ανταγωνιστικούς αθλητές, όσο και σε οποιοδήποτε παιδί γυμνάζεται συστηματικά ή ψυχαγωγικά, η ασφάλεια παραμένει η πρωταρχική συνθήκη που οφείλει να ικανοποιηθεί και σε αυτήν την κατεύθυνση κεντρικό ζήτημα από καρδιολογική σκοπιά παραμένει η πρόληψη του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (ΑΚΘ).

Η δημοσιοποίηση περιστατικών  ΑΚΘ σε αθλητές ή νέους ανθρώπους γενικότερα, προκαλεί συνήθως έντονο ενδιαφέρον και ανησυχία, καθώς τα άτομα αυτά θεωρείται ότι αποτελούν το υγιέστερο τμήμα της κοινωνίας.  Παρ’ όλα αυτά, οι αθλητές μπορεί να παρουσιάζουν καρδιακές παθήσεις ή συγγενείς ανωμαλίες, οι οποίες με τη σειρά τους μπορεί να προδιαθέτουν σε καρδιακά επεισόδια. Η επίπτωση και τα αίτια του ΑΚΘ διαφέρουν σημαντικά ανάλογα με την ηλικία. Έτσι, ενώ μετά τα 35 έτη το συχνότερο αίτιο είναι η στεφανιαία νόσος, στις ηλικίες 14-35 επικρατούν διάφορα αρρυθμιολογικά σύνδρομα και οι μυοκαρδιοπάθειες(4,5) (Σχήμα 1).

Σχήμα 1. Αίτια αιφνιδίου καρδιακού θανάτου ανά ηλικία (4)

Στα αρρυθμιολογικά σύνδρομα (σύνδρομα προδιέγερσης, μακρό QΤ , Brugada και άλλα), η επιδημιολογική σημασία των οποίων υπογραμμίζεται ολοένα και περισσότερο τα  τελευταία χρόνια, η καρδιά,  παρότι δομικά φυσιολογική, μπορεί να παρουσιάσει δυνητικά θανατηφόρες αρρυθμίες. Στις μυοκαρδιοπάθειες (κυριότερος εκπρόσωπος η υπερτροφική, αλλά και διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια και άλλες σπανιότερες), υπάρχει δομική πάθηση του μυοκαρδίου (υπερτροφία, ίνωση, λιπώδης εκφύλιση) η οποία είναι υπεύθυνη για την επιρρέπεια σε αρρυθμιολογικά συμβάντα. Παρότι υπάρχει αξιόλογη ετερογένεια στα ευρήματα των σχετικών μελετών, γενικά πιστεύεται ότι ΑΚΘ εμφανίζεται περίπου σε  1-2 αθλητές ηλικίας 14-35 ετών ανά 100.000 κάθε χρόνο, ενώ στα παιδιά ηλικίας μικρότερης των 12 ετών η επίπτωση εκτιμάται ότι είναι ακόμα μικρότερη(6,7). Μάλιστα, φαίνεται να διαμορφώνονται δύο «κορυφές», η μια κοντά στη βρεφική ηλικία, σχετιζόμενη με το Σύνδρομο Αιφνιδίου Θανάτου των Βρεφών και μια δεύτερη κατά την εφηβεία, πιθανότατα σχετιζόμενη με την εκδήλωση των μυοκαρδιοπαθειών(8) (Σχήμα 2).

Σχήμα 2. Ηλικιακή κατανομή αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε παιδιά ηλικίας 1–18 στη Δανία κατά το διάστημα 2000–06. (8)

Γενικά, ο πληθυσμός των παιδιών ηλικίας 6-13 ετών, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία και την πρακτική  που εφαρμοζόταν μέχρι πρόσφατα τουλάχιστο στις περισσότερες χώρες του κόσμου, δε θεωρείται ότι πρέπει να υποβάλλεται υποχρεωτικά σε προαθλητικό/προασκησιακό καρδιολογικό έλεγχο, αν δεν υπάρξουν συμπτώματα, ή αν δε αναγνωρισθούν ύποπτα σημεία από το ιστορικό ή την εξέταση από τον παιδίατρο. Αυτό είναι συμβατό με την παραδοχή ότι τα παιδιά αρχίζουν να αθλούνται πιο συστηματικά και έντονα μετά την ηλικία των 12 ετών, αλλά και με το ότι οι περισσότερες από τις παθήσεις αυτές μπορεί να υπάρχουν, αλλά δεν είναι εύκολο να διαγνωστούν στις μικρότερες ηλικίες.

Στα συνήθη συμπτώματα, σχετιζόμενα με την άσκηση, τα οποία αναφέρουν τα παιδιά σε γονείς και γυμναστές, μπορεί να περιλαμβάνονται:

• Πόνος στο στήθος κατά τη διάρκεια της άσκησης . Παρότι στην πλειονότητα τα αίτια είναι καλοήθη, θα πρέπει να διερευνηθεί, ιδιαίτερα αν επαναλαμβάνεται ή αποτελεί αιτία διακοπής της άσκησης. Η αρχική εκτίμηση θα γίνει από παιδίατρο, ο οποίος θα αξιολογήσει πότε χρειάζεται και η συνδρομή του καρδιολόγου.
• Αίσθημα παλμών. Συνήθως περιγράφουν την φυσιολογική ταχυκαρδία που ακολουθεί την άσκηση, ενώ σπάνια μπορεί να αποτελεί ένδειξη αρρυθμίας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα παιδιά έχουν αρκετά υψηλότερη καρδιακή συχνότητα από αυτήν των ενηλίκων. Οι ευρέως χρησιμοποιούμενες τα τελευταία χρόνια φορητές συσκευές μπορεί να δώσουν χρήσιμες σχετικές πληροφορίες.
• Εύκολη κόπωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί ένδειξη απλά περιορισμένης φυσικής κατάστασης ή αρνητικής διάθεσης. Θα πρέπει οπωσδήποτε να κινήσει ιατρικό ενδιαφέρον το παιδί που συστηματικά δυσκολεύεται να ακολουθήσει τους συνομήλικους ή συναθλητές του στο παιγνίδι.
• Λιποθυμικό επεισόδιο ή τάση για λιποθυμία. Είναι δεδομένο ότι ένα παιδί που θα λιποθυμήσει χρειάζεται καρδιολογικό έλεγχο, ιδιαίτερα αν αυτό συμβεί κατά τη διάρκεια της άθλησης ή/και συνοδεύεται από πλήρη απώλεια συνείδησης. Ανάλογα επεισόδια που παρουσιάζονται αμέσως μετά τη διακοπή έντονης άσκησης, που επίσης θα αξιολογηθούν, συνήθως (χωρίς να αποτελεί κανόνα) έχουν καλοήθη προέλευση, καθώς αποδίδονται στην ονομαζόμενη «νευροκαρδιογενή συγκοπή», ή «βαγοτονία». Παρά τη δραματικότητα του συμπτώματος, αυτό αποτελεί σχετικά συχνό φαινόμενο, οφειλόμενο σε παροδική, βραχείας διάρκειας διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος και των μηχανισμών που ρυθμίζουν την διατήρηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας.

Παρότι στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα αυτά στα παιδιά έχουν ψυχοσυναισθηματική, παρά οργανική αιτιολογία, η κλινική εμπειρία του παιδιάτρου είναι εκείνη η οποία θα βοηθήσει στην αναγνώριση των περιπτώσεων εκείνων που χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση ή/και συνδρομή του καρδιολόγου. Είναι σημαντική η  εμπέδωση ψύχραιμης προσέγγισης από το παιδί, τους γυμναστές και τους γονείς σε ανάλογα συμπτώματα, η οποία όμως θα  πρέπει και να διατηρήσει ανοικτή οδό επικοινωνίας με το γιατρό για όποια μελλοντικά προβλήματα παρουσιασθούν. Αυτό σημαίνει ότι όλα τα ενοχλήματα των παιδιών οφείλουν να αξιολογούνται, ιδιαίτερα αν επαναλαμβάνονται, αλλά θα πρέπει σταδιακά να υπάρχει και μια διαδικασία «ωρίμανσης», στο πλαίσιο της οποίας ο μικρός αθλητής εκπαιδεύεται στο να αναγνωρίζει ορισμένα μηνύματα του σώματος. Παράλληλα,  οι γονείς, οι γυμναστές, αλλά και οι γιατροί (παιδίατροι, καρδιολόγοι), οφείλουν να διατηρήσουν μια λεπτή ισορροπία ανάμεσα στην άκριτη και εξονυχιστική διερεύνηση οποιουδήποτε συμπτώματος που μπορεί να προκαλέσει ψυχοσωματικές διαταραχές ή/και άσκοπη οικονομική επιβάρυνση και στην αδιάφορη προσέγγιση που μπορεί να οδηγήσει στο να διαλάθει μια σοβαρή πάθηση.

Συχνά ο παιδίατρος αναφέρει ότι ακούει κάποιο «φύσημα», το οποίο επίσης συχνά αποτελεί σημείο ενασχόλησης και οικογενειακής ανησυχίας. Φύσημα είναι το εύρημα που μπορεί να προκύψει όταν ο γιατρός ακροάζεται έναν εξεταζόμενο και το οποίο δεν είναι υποχρεωτικά ταυτόσημο με κάποια πάθηση, αλλά μπορεί να αποτελεί σημείο που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, στην οποία συνήθως περιλαμβάνεται η υπερηχοκαρδιογραφία. Στις περισσότερες περιπτώσεις ένα φύσημα στα παιδιά δεν σχετίζεται με κάποια οργανική πάθηση της καρδιάς,  αλλά είναι αυτό που χαρακτηρίζεται λειτουργικό ή αθώο, μπορεί να οφείλεται δηλαδή σε απλά αίτια που συνήθως υπάρχουν στα παιδιά, όπως ήπια αναιμία, ταχυκαρδία. Στα παθολογικά φυσήματα, υπάρχει κάποιο κατασκευαστικό πρόβλημα, κάποιο δηλαδή ελάττωμα στην καρδιά (π.χ. μια τρύπα στην καρδιά, μια στενή βαλβίδα, ή μια βαλβίδα που έχει διαρροή). Ανάλογα με τα ευρήματα του υπερηχοκαρδιογραφήματος καθορίζεται αν αυτό πρέπει και πότε να επαναληφθεί. Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις το οικογενειακό ιστορικό ΑΚΘ μπορεί να κινητοποιήσει διερεύνηση ακόμα και σε ένα ασυμπτωματικό παιδί.

Τα τελευταία χρόνια πάντως, ο  έλεγχος στον οποίο πρέπει να υποβάλλονται όσοι και όσες σκοπεύουν να αθληθούν αποτελεί αντικείμενο ενδιαφέροντος της κοινωνίας, η σημασία του οποίου υπογραμμίζεται από το σημαντικό ρεύμα μαζικοποίησης του αθλητισμού που καταγράφεται στις μέρες μας παγκοσμίως.  Τα άτομα που αθλούνται συστηματικά (τουλάχιστο 4 ώρες εβδομαδιαίως) πρέπει να υποβάλλονται σε κάποιας μορφής ιατρική εξέταση, με σκοπό να εξακριβωθεί αν κάποια καρδιακή ή άλλη πάθηση αυξάνει τον κίνδυνο βλάβης και, κατά συνέπεια, επηρεάζει τη δυνατότητα συμμετοχής με ασφάλεια στην αθλητική δραστηριότητα. Σύμφωνα με τις ισχύουσες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες ο  έλεγχος για τους αθλούμενους ηλικίας 14-35 ετών περιλαμβάνει ιστορικό, φυσική εξέταση και ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ)(9).  Ο ρόλος του ΗΚΓ έχει τονισθεί ιδιαίτερα πρόσφατα μετά την θέσπιση ειδικών κριτηρίων που συμβάλλουν σημαντικά, όχι μόνο στην ανίχνευση όλων των σχετικών επικίνδυνων παθήσεων, αλλά και στον περιορισμό άσκοπων εξετάσεων που μπορεί να επιβαρύνουν οικονομικά και ψυχολογικά τον νεαρό αθλητή και την οικογένειά του(10). Αν από τον παραπάνω έλεγχο προκύψει οποιοδήποτε ύποπτο εύρημα εφαρμόζεται η ανάλογη για κάθε περίπτωση περαιτέρω διερεύνηση (Σχήμα 3).

Σχήμα 3 .Αλγόριθμος προαγωνιστικού ελέγχου. Προσαρμοσμένο από(11)

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, προς το παρόν τουλάχιστο, στις ΗΠΑ το ΗΚΓ δεν περιλαμβάνεται στον υποχρεωτικό έλεγχο των αθλητών. Σε ότι αφορά τις μικρότερες ηλικίες δεν υπάρχει ένα ομόφωνα αποδεκτό πλαίσιο σε όλον τον κόσμο, αλλά σε γενικές γραμμές ισχύουν όσα αναφέρθηκαν προηγούμενα, δηλαδή τα παιδιά εξετάζονται αρχικά από τον παιδίατρο, ο οποίος παραπέμπει στον καρδιολόγο εάν προκύψει κάποιο εύρημα(12). Είναι γεγονός ότι στην πράξη, τουλάχιστο για όσα παιδιά αυτής της ηλικίας αθλούνται σε επίπεδο ανταγωνιστικού αθλητισμού ή πρωταθλητισμού, ο έλεγχος συνήθως είναι παρόμοιος με αυτόν των μεγαλύτερων αθλητών, περιλαμβάνει δηλαδή και την καρδιολογική εξέταση και αυτό συμβαίνει, είτε ως οδηγία της εκάστοτε αθλητικής ομοσπονδίας, είτε κατόπιν πρωτοβουλίας των γονέων, χωρίς πάντως να υπαγορεύεται επίσημα από ιατρικές κατευθυντήριες οδηγίες. Θα πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι το ΗΚΓ των παιδιών αυτών των ηλικιών παρουσιάζει σημαντικές διαφορές από αυτό των ενηλίκων, με συνέπεια να ελλοχεύει ο κίνδυνος κάποιες από αυτές τις εικόνες που είναι συμβατές με την ηλικία, να εκληφθούν ως παθολογικά ευρήματα και να κινητοποιήσουν περιττούς ελέγχους(13). Την εποχή που γράφονται αυτές οι γραμμές (Μάϊος 2020) το ισχύον νομικό κανονιστικό πλαίσιο που ισχύει στη χώρα μας προβλέπει ότι όσοι αθλούνται ως μέλη αθλητικών συλλόγων οφείλουν να εξετάζονται από καρδιολόγο, ή από γιατρό με ειδική σχετική πιστοποίηση(14). Το ρυθμιστικό αυτό πλαίσιο, παρότι γενικά κινείται στη σωστή κατεύθυνση, ενδεχομένως εισάγει ορισμένα νέα θέματα που οφείλουν να αντιμετωπισθούν. Ένα  από αυτά, όπως ήδη αναφέρθηκε, είναι η σύγχυση που μπορεί να προκύψει από την εσφαλμένη εκτίμηση ενός παιδικού ΗΚΓ, για τα οποία άλλωστε δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα. Ένα  άλλο σημείο το οποίο θα πρέπει να σημειωθεί, είναι η παράκαμψη του παιδιάτρου και της συνολικής αξιολόγησης του παιδιού που μόνο εκείνος μπορεί να παράσχει. Η εξέταση μόνο από τον καρδιολόγο, σε μία ηλικία μάλιστα όπου ο ΑΚΘ παρουσιάζει ιδιαίτερα χαμηλή επίπτωση, ενέχει τον κίνδυνο να διαλάθουν άλλου είδους προβλήματα (νευρολογικές παθήσεις, μεταβολικά νοσήματα κλπ), τα οποία μάλιστα μπορεί να έχουν ιδιαίτερη σημασία ανάλογα και με το συγκεκριμένο σπορ στο οποίο σκοπεύει να συμμετάσχει το παιδί. Αποτελεί λογική και σκόπιμη αντιμετώπιση όλα τα παιδιά ηλικίας 6-13 ετών να έχουν μία διαχρονική παρακολούθηση από τον παιδίατρο, η δε καρδιολογική εκτίμηση, εφόσον είναι και νομικά απαραίτητη στη χώρα μας για τα παιδιά που ανήκουν σε συλλόγους, να διενεργείται λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις ιδιαιτερότητες των μικρών αθλητών. Ο έλεγχος περιλαμβάνει, σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, ιστορικό, φυσική εξέταση και ΗΚΓ. Αν από αυτά προκύψει οποιοδήποτε παθολογικό εύρημα γίνονται επιπρόσθετες εξετάσεις, όπως υπερηχοκαρδιογράφημα, μαγνητική τομογραφία καρδιάς, καταγραφές ρυθμού ή αρτηριακής πίεσης κλπ. Σε κάθε περίπτωση, η διαχρονική επαναξιολόγησή τους και διατήρηση ψηφιακού αρχείου των ιατρικών δεδομένων μπορεί να παράσχει κλινικά χρήσιμες πληροφορίες.

Είναι  γενικά αποδεκτό ότι ακόμα και ο πιο καλά οργανωμένος προαθλητικός έλεγχος δεν είναι ικανός να εξαλείψει απόλυτα τον ΑΚΘ. Αυτό γίνεται εντονότερα αντιληπτό   όταν αξιολογείται και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των μέσων που θα χρησιμοποιηθούν για τη διεκπεραίωση αυτού του ελέγχου. Αυτό σημαίνει ότι ακόμα και αν αφιερωθούν απεριόριστοι πόροι στην προσπάθεια ανίχνευσης πιθανών αιτίων ΑΚΘ στην κοινωνία, ενδεχομένως με συνέπεια μείωση χρηματοδότησης άλλων βασικών αναγκών της δημόσιας υγείας, πάντα θα υπάρχουν κάποια σπάνια περιστατικά που δυστυχώς θα διαφύγουν. Με  αυτό δεδομένο, θεωρείται πλέον παγκοσμίως απαραίτητη η ανάπτυξη ικανού για τις εκάστοτε πληθυσμιακές και χωροταξικές ανάγκες  του αθλητικού χώρου συστήματος εξωτερικών καρδιακών απινιδωτών, καθώς και η εφαρμογή  προγραμμάτων εκπαίδευσης ατόμων στην παροχή καρδιακής αναζωογόνησης, τα οποία μπορούν αποδεδειγμένα να σώσουν ανθρώπινες ζωές(15).

Η ενημέρωση, εκπαίδευση, και συνεργασία με γονείς και γυμναστές αποτελεί στοιχείο με βαρύνουσα σημασία στη διαχείριση των νεαρών αθλουμένων. Σε ορισμένες περιπτώσεις η λήψη αποφάσεων σχετικά με την άθληση ενός παιδιού οφείλει να είναι το προϊόν μιας διαδικασίας στην οποία συνεκτιμώνται, όχι μόνο οι ιατρικές, αλλά και αρκετές άλλες παράμετροι, όπως ψυχολογικές και κοινωνικές ιδιαιτερότητες, καθώς και προσωπικές προτιμήσεις.  Ο προαθλητικός έλεγχος δεν είναι πάντοτε μια απλή εξέταση ρουτίνας, αλλά μπορεί να αποτελεί σύμπλοκη διαδικασία που απαιτεί αυστηρή άσκηση ιατρικής πράξης βασισμένης σε επιστημονικά δεδομένα. Ειδάλλως, η άστοχη εφαρμογή του μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα περιττούς αποκλεισμούς από δραστηριότητες, ή, σαφώς χειρότερα, την αδυναμία αναγνώρισης δυνητικά επικίνδυνων παθήσεων.

Βιβλιογραφία

1. ΝΗS Guidelines https://www.nhs.uk/live-well/exercise/physical-activity-guidelines-children-and-young-people/.
2. Adolescents EP on IG for CH and RR in C and, National Heart and Blood Institute L. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics [Internet]. 2011/11/14. 2011 Dec;128 Suppl(Suppl 5):S213–56. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22084329
3. Gomes TN, Katzmarzyk PT, Hedeker D, Fogelholm M, Standage M, Onywera V, et al. Correlates of compliance with recommended levels of physical activity in children. Sci Rep [Internet]. 2017 Nov 28;7(1):16507. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29184164
4. Finocchiaro G, Papadakis M, Robertus JL, Dhutia H, Steriotis AK, Tome M, et al. Etiology of Sudden Death in Sports Insights from a United Kingdom Regional Registry. J Am Coll Cardiol. 2016;67(18):2108–15.
5. Mellor G, Raju H, De Noronha S V., Papadakis M, Sharma S, Behr ER, et al. Clinical characteristics and circumstances of death in the sudden arrhythmic death syndrome. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2014;7(6):1078–83.
6. Ackerman M, Atkins DL, Triedman JK. Sudden cardiac death in the young. Circulation. 2016;133(10):1006–26.
7. El-Assaad I, Al-Kindi SG, Aziz PF. Trends of Out-of-Hospital Sudden Cardiac Death Among Children and Young Adults. Pediatrics. 2017;140(6):e20171438.
8. Winkel BG, Risgaard B, Sadjadieh G, Bundgaard H, Haunsø S, Tfelt-Hansen J. Sudden cardiac death in children (1-18 years): Symptoms and causes of death in a nationwide setting. Eur Heart J. 2014;35(13):868–75.
9. Mont L, Pelliccia A, Sharma S, Biffi A, Borjesson M, Terradellas JB, et al. Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE. Europace. 2017;19(1):139–63.
10. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057–75.
11. Schiavon M, Pelliccia A et al. Corrado D, Schmied C, Basso C, Borjesson M, Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Hear J. 2011;32(8):934–44.
12. De Wolf D, Matthys D. Sports preparticipation cardiac screening: what about children? Eur J Pediatr [Internet]. 2014;173(6):711–9. Available from: https://doi.org/10.1007/s00431-013-2064-x
13. Clark BC, Hayman JM, Berul CI, Burns KM, Kaltman JR. Selective use of the electrocardiogram in pediatric preparticipation athletic examinations among pediatric primary care providers. Ann Noninvasive Electrocardiol [Internet]. 2017/02/21. 2017 Sep;22(5):e12446. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28220574
14. Κοινή Υπουργική Απόφαση ΥΠΠΟΑ/ΓΔΟΑ/ΔΑΟΠΑΑΕΥΔΣ/ ΤΑΕΥΕ/ 386611/15976/1417/152/2018 ΦΕΚ 3254/Β/8-8-2018.
15. Kiguchi T, Okubo M, Nishiyama C, Maconochie I, Ong MEH, Kern KB, et al. Out-of-hospital cardiac arrest across the World: First Rreport from the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Resuscitation [Internet]. 2020 May 8; Available from: https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.02.044