Είναι πλέον τεκμηριωμένο από σειρά μελετών ότι οι ευνοϊκές επιδράσεις της άσκησης συμβάλλουν στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων και τη μειωμένη εκδήλωση νόσων όπως στηθάγχης, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κ.α. Είναι σημαντικό όμως να τονίσουμε ότι  αυτές οι επιδράσεις δεν περιορίζονται μόνο στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε υγιείς. Σε άτομα που έχουν ήδη εκδηλώσει καρδιαγγειακά νοσήματα (έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο κλπ) στόχος της άσκησης είναι η βελτίωση αρκετών παραμέτρων του καρδιαγγειακού συστήματος, ώστε, αφενός να αντεπεξέρχεται καλύτερα στις καθημερινές απαιτήσεις, αφετέρου να μειωθεί η πιθανότητα νέων επεισοδίων και εξέλιξης της νόσου. Είναι ενδιαφέρον από ιστορική άποψη ότι λίγες δεκαετίες πριν, ο περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας και η ακινητοποίηση αποτελούσε βασικό στοιχείο της θεραπείας των καρδιοπαθών. Η δημιουργία του πρώτου Κέντρου αποκατάστασης καρδιοπαθών στην Αγγλία χρονολογείται το 1970, ενώ οι πρωτοποριακές μελέτες σχετικά με το ρόλο της άσκησης ως μη φαρμακευτικού μέσου σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) εμφανίζονται τη δεκαετία του ’80. Παρά την εφαρμογή νέων θεραπευτικών σχημάτων και τη χρήση ακόμα και εμφυτεύσιμων συσκευών με ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της ΚΑ, η τελευταία συνεχίζει να  αποτελεί μια  σοβαρή πάθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα και σημαντική νοσηρότητα (Ponikowski et al., 2016). Προγράμματα καρδιακής αποκατάστασης (ΠΚΑ), βασισμένα  στη φυσική άσκηση, έχουν δείξει ότι βελτιώνουν την λειτουργική ικανότητα, την ποιότητα  ζωής και, σε κάποιο βαθμό, ακόμα και τη θνητότητα σε ασθενείς με ΚΑ. Συγκεκριμένα, η σημαντική μελέτη HF-ACTION (Connor et al., 2010) έδειξε ότι η εφαρμογή ΠΚΑ  βασισμένου στη φυσική άσκηση μπορεί  να μειώσει τις επανεισαγωγές στο νοσοκομείο, την ποιότητα ζωής, ενώ ασθενής θετική επίδραση καταγράφηκε και σε ότι αφορά τη θνητότητα. Πρόσφατη μετα-ανάλυση  της  βάσης δεδομένων Cochrane η οποία περιέλαβε 33 μελέτες με 5000 ασθενείς  με ΚΑ έδειξε μια τάση μείωσης της θνησιμότητας με την άσκηση,  καθώς και σαφή μείωση του κόστους, οδηγούμενη κυρίως από τη μείωση  του αριθμού  νοσηλειών, ενώ ανάλογα ευρήματα έχουν αναδειχθεί και σε σειρά άλλων εργασιών(Price et al., 2016).

Καρδιακή Αποκατάσταση: Η Άσκηση ως Θεραπεία

Στις μέρες μας θεωρείται ότι η θεραπευτική άσκηση σε ασθενείς με ΚΑ πρέπει να είναι ενταγμένη σε προγράμματα που περιλαμβάνουν μια πολυπαραμετρική προσέγγιση δευτερογενούς πρόληψης του ασθενούς, στο πλαίσιο της οποίας οφείλουν  να αντιμετωπίζονται  ζητήματα που έχουν  να κάνουν όχι μόνο με την άσκηση,  αλλά και με ζητήματα ενημέρωσης, δίαιτας, ψυχολογικής υποστήριξης, μακροχρόνιας διατήρησης του προγράμματος και των αρχών του, καθώς και με διαρκή  έλεγχο της αποτελεσματικότητας(BACPR, 2017, Piepoli et al., 2010) (Σχήμα 1).

Σχήμα 1.Σχηματική απεικόνιση των βασικών παραμέτρων προγραμμάτων δευτερογενούς πρόληψης της British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (BACPR) 

Σε αντίθεση πάντως με τα άφθονα δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρησιμότητα των  ΠΚΑ, η πραγματικότητα στις μέρες μας αποτυπώνεται στην έκφραση του λεγόμενου ‘παράδοξου της καρδιακής αποκατάστασης’, το οποίο περιγράφει την περιορισμένη εφαρμογή σε σχέση με την ισχυρή επιστημονική τεκμηρίωση. Σε χώρες όπως το Ηνωμένο Βασίλειο και τις Η.Π.Α. με οργανωμένες ανάλογες δομές, εκτιμάται ότι λιγότερο από 20% ασθενών που θα μπορούσαν να ωφεληθούν ολοκληρώνουν αντίστοιχα ΠΚΑ (Ades et al, 2017), ενώ στη χώρα μας τα στοιχεία είναι απογοητευτικά. Διάφοροι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για αυτήν την περιορισμένη διάδοση των ΠΚΑ, ανάμεσα στους οποίους αναφέρεται η ανεπαρκής παραπομπή από τους θεράποντες ιατρούς (πιθανότατα το σημαντικότερο), πρακτικά προβλήματα (οικονομικά, μεταφορά,  προσωπικές προτιμήσεις), έλλειψη ευνοϊκής προδιάθεσης ή προηγούμενης εμπειρίας για την εκγύμναση και άλλα (Karmali  et al., 2010). Συχνά οι ασθενείς αποφεύγουν την άσκηση από ανησυχία σχετικά με κινδύνους για την υγεία που μπορεί να πυροδοτήσει, ή περιορίζονται  από άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις (μυοσκελετικές, νευρολογικές) ή διαταραχές σε φυσικές λειτουργίες (ισορροπία, ευλυγισία, μυϊκή δύναμη) που μπορεί να περιορίζουν ακόμα και τη συνήθη καθημερινή δραστηριότητα. Παρότι το είδος της άσκησης δεν έχει αναφερθεί να περιλαμβάνεται στους  πρωταρχικούς  παράγοντες  που καθορίζουν τη συμμόρφωση στα ΠΚΑ, είναι λογικό να χρησιμοποιείται οποιοδήποτε μέτρο είναι δυνατό να καταστήσει ελκυστική τη μέθοδο για τους ασθενείς. Σε αυτή την κατεύθυνση  έχουν πρόσφατα εφαρμοστεί προγράμματα που στηρίζονται  σε άσκηση στην οικία ή σε άλλο μη επιβλεπόμενο περιβάλλον, στη χρήση συσκευών παρακολούθησης φυσικών παραμέτρων (pedometers, accelerometers κλπ), προσομοιωτών άσκησης (wii κλπ), ή ακόμη και εναλλακτικών  μορφών φυσικής δραστηριότητας, όπως είναι η άσκηση σε νερό, ο χορός,  η γιόγκα και το tai chi (Salmoirago-Blotcher et al., 2017).

Καρδιακή Αποκατάσταση: Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί μειωμένης ανοχής στην άσκηση στην ΚΑ

To κεντρικό σύμπτωμα στη χρόνια ΚΑ είναι η μειωμένη ανοχή στην άσκηση, η οποία περιγράφεται από τους ασθενείς είτε ως δύσπνοια προσπαθείας, είτε ως πρώιμη κόπωση σε ελάχιστο βαθμό φυσικής προσπάθειας (Dubé, Agostoni and Laveneziana, 2016). Οι  υποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που είναι υπεύθυνοι για την μειωμένη ανοχή στην άσκηση έχουν αποτελέσει το επίκεντρο πολλαπλών ερευνητικών προσπαθειών τις τελευταίες δύο με τρεις δεκαετίες. Είναι πλέον γνωστό ότι η βαρύτητα της καρδιακής δυσλειτουργίας δεν αποτελεί το μοναδικό καθοριστικό παράγοντα, καθώς στους συνυπεύθυνους μηχανισμούς περιλαμβάνονται κεντρικές (καρδιακές, Κεντρικό και Αυτόνομο Νευρικό σύστημα), αλλά και περιφερικές (σκελετικές-μυϊκές, αγγειακές)  διαταραχές. Σε αυτές περιλαμβάνονται αρκετοί μηχανισμοί, ορισμένοι από τους οποίους αλληλεπιδρούν, όπως η υπερβολική αναπνευστική κινητοποίηση σε σχέση με την επιτελούμενη φυσική δραστηριότητα, μειωμένη καρδιακή παροχή σε σχέση με την επιτελούμενη άσκηση,  ανώμαλη κατανομή της αιματικής ροής (ανταγωνισμός παροχής μεταξύ αναπνευστικών και σκελετικών μυών), μειωμένη αγγειοκινητική  ικανότητα και αυξημένες συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις, μειωμένη πυκνότητα και όγκος μιτοχονδρίων των μυών και τελικά μυϊκή ατροφία/καχεξία (Σχήμα 2).

Σχήμα 2 . Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που συμμετέχουν στην ανοχή στην άσκηση Romer et al, 2008

Τα προγράμματα καρδιακής αποκατάστασης που βασίζονται στην  άσκηση μπορούν να βελτιώσουν την εικόνα αυτή μέσω πολλαπλών δράσεων (Coats et al, 1992). Η άσκηση μπορεί να μειώσει την συμπαθητική διέγερση  με αποτέλεσμα την βελτίωση  της  καρδιακής λειτουργίας, να οδηγήσει σε μειωμένη περιφερική αγγειοσύσπαση και βελτίωση της αιμάτωσης των σκελετικών μυών, η οποία τελικά  οδηγεί σε βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας. Επιπρόσθετα,  τεχνικές που στοχεύουν στην εκλεκτική εκγύμναση των αναπνευστικών μυών φαίνεται να έχουν ευνοϊκή επίδραση  σε πολλές  αιμοδυναμικές και λειτουργικές παραμέτρους ασθενών με ΚΑ (Adamopoulos et al, 2014, Bosnak-Guclu et al., 2011).

Γιόγκα και καρδιαγγειακή υγεία

Περισσότερο από 13 εκατομμύρια ενήλικοι Αμερικανοί αναφέρουν ότι χρησιμοποιούν τεχνικές  γιόγκα για βελτίωση της υγείας τους (περισσότεροι από τους μισούς μετά από σύσταση του θεράποντος ιατρού τους), ενώ περίπου το 3% του γενικού πληθυσμού στο Ηνωμένο Βασίλειο έχει ασκηθεί στο πλαίσιο της YG (Lamb, 2012, Chu et al, 2016). Σημαντικός αριθμός μελετών υποστηρίζει  ότι η γιόγκα, η οποία συνδυάζει ασκήσεις αναπνοής, δύναμης, στάσης σώματος, καθώς και συνεδρίες στοχευμένου διαλογισμού, μπορεί να είναι ωφέλιμη σε ασθενείς που παρουσιάζουν χρόνιες καρδιακές παθήσεις (Kuehn, 2017). Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων επιτελούνται αυτές οι δράσεις δεν είναι απολύτως σαφείς, από αρκετές κλινικές και πειραματικές μελέτες πάντως, φαίνεται να αποδίδεται σε τρεις βασικούς άξονες, που είναι η διέγερση του παρασυμπαθητικού, η μυοσκελετική ‘μάλαξη’ και, τέλος, η βελτίωση της αντίληψης του stress (Σχ 3).

Σχήμα 3 . Παθοφυσιολογικοί οδοί των καρδιαγγειακών δράσεων της γιόγκα. ( Pullen et al, 2018)

Προηγούμενες μελέτες έχουν αναφέρει θετικά δεδομένα σχετικά με  την  επίδραση της γιόγκα σε διάφορους παράγοντες κινδύνου των καρδιαγγειακών νοσημάτων,  όπως είναι η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η αντίσταση στην ινσουλίνη, ενώ σε πολλές εργασίες έχει επιβεβαιωθεί η ευνοϊκή της συμβολή σε αρκετές ψυχοσωματικές παθήσεις, όπως είναι η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές (Cramer et al., 2015).  Σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή η γιόγκα έχει βρεθεί να βελτιώνει τα συμπτώματα,  το φορτίο αρρυθμίας και  την αρτηριακή πίεση (Lakkireddy et al., 2013). Παρότι αρχικά πιστευόταν ότι οι περισσότερες ευνοϊκές επιδράσεις της γιόγκα επιτελούνται κυρίως μέσω της αδιαμφισβήτητης βελτίωσης ψυχοσωματικών παραμέτρων, ερευνητικές δουλειές σε ασθενείς με παθήσεις των πνευμόνων και της καρδιάς (άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, στεφανιαία νόσος), αναφέρουν  βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και της λειτουργικής ικανότητας,  όπως αυτή εκτιμάται αντικειμενικά με καρδιοαναπνευστική κόπωση, μελέτες διάχυσης αερίων και μετρήσεων πνευμονικών όγκων (ζωτική χωρητικότητα, μέγιστη εκπνεόμενη χωρητικότητα, μέγιστος εκπνεόμενος όγκος κλπ) (Zy et al., 2013).

Γιόγκα και καρδιακή ανεπάρκεια

Στην ΚΑ η διαχείριση της αναπνοής σε σχέση με τη φυσική δραστηριότητα αποτελεί κεντρικό σημείο στην κλινική εικόνα, ενώ είναι δεδομένο ότι οι ασθενείς αυτοί  είναι συχνά ευαίσθητοι,  ηλικιωμένοι και παρουσιάζουν συχνά συν-νοσηρότητες που επιτείνουν την έκπτωση της λειτουργικής ικανότητας. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της γιόγκα είναι η επικέντρωση στις τεχνικές αναπνοής και  ιδιαίτερα στη συναρμογή της αναπνοής με τις κινήσεις. Ο ρόλος των αναπνευστικών μυών ως διαμεσολαβητών του προτύπου παθολογικής αναπνοής που καταγράφεται στην καρδιακή ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της άσκησης, ενδεχομένως παρέχει  το θεωρητικό υπόστρωμα βελτίωσης των ασθενών αυτών με τη γιόγκα. Παράλληλα, η γιόγκα έχει βρεθεί να ενισχύει ιδιότητες όπως η ευλυγισία, η ισορροπία, η μυϊκή δύναμη,  οι οποίες μπορεί να έχουν σημαντικό ρόλο στην επιτέλεση βασικών καθημερινών δραστηριοτήτων σε ασθενείς αυτής της κατηγορίας (Pullen et al., 2008).  Αρκετές ερευνητικές εργασίες έχουν αναδείξει ευνοϊκές επιδράσεις σε αρκετούς μηχανισμούς που συμμετέχουν στην παθοφυσιολογία της ΚΑ, όπως η μεταβλητότητα της καρδιακής  συχνότητας,  μείωση του τόνου του συμπαθητικού και αύξηση  του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, μείωση  στα επίπεδα φλεγμονωδών δεικτών, (CRP, κυτοκίνες), ενώ η μείωση στα επίπεδα της κορτιζόνης έχει άμεση συσχέτιση με το φορτίο του stress (Pullen et al, 2018).  Τέλος, σε αρκετές μελέτες έχει υπογραμμισθεί, ότι η βελτίωση στην υποκειμενική αντίληψη της δύσπνοιας μπορεί να έχει ως ανάλογο αποτέλεσμα και στην ικανότητα άσκησης, ανεξάρτητα από τη βελτίωση αιμοδυναμικών ή αναπνευστικών δεικτών (Kuehn, 2017). Προγράμματα γιόγκα έχουν προηγούμενα χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς  με καρδιακή ανεπάρκεια έχοντας δείξει  μικρές, αλλά ασθενείς ευνοϊκές επιδράσεις  σε ότι αφορά  την ικανότητα άσκησης, καθώς και βελτίωση αρκετών βιοχημικών και αναπνευστικών δεικτών. Ενδιαφέρον είναι ότι παρά τη δημοφιλία της μεθόδου σε αρκετές περιοχές του κόσμου, μέχρι πρόσφατα είχε καταγραφεί περιορισμένος μόνο αριθμός τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, οι οποίες έχουν αναδείξει  ασθενή, αλλά  θετική ευνοϊκή επίδραση σε σειρά δεικτών (Gomes-neto et al., 2014) .

Στη βιβλιογραφία προτείνονται πρωτόκολλα  εκγύμνασης διάρκειας λίγων εβδομάδων, στα οποίο προβλέπεται άσκηση συνήθως 2 φορές εβδομαδιαίως, με πρόγραμμα που περιλαμβάνει, εκτός από τις προαναφερθείσες συνεδρίες  και πρόγραμμα ελεγχόμενης βάδισης. Αυτό εκτελείται  είτε στον αρχικό χώρο εκγύμνασης, είτε  με πρόγραμμα εκγύμνασης στην οικία. Στόχος του προγράμματος είναι η αξιοποίηση της πρακτικής της γιόγκα στη  βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, με ειδικότερους στόχους την αποδοτικότερη λειτουργία των αναπνευστικών μυών, τον έλεγχο του βάθους και του ρυθμού της αναπνοής και την εφαρμογή αυτών των τεχνικών, όχι μόνο κατά την πρακτική της γιόγκα, αλλά και κατά το πρόγραμμα βάδισης. Παράλληλοι στόχοι είναι η ενίσχυση της μυϊκής δύναμης, της ισορροπίας και της ευλυγισίας. Οι δύο τελευταίες παράμετροι κατέχουν εξέχοντα ρόλο στην καθημερινότητα ευπαθών ασθενών, οπότε οποιοδήποτε όφελος σε αυτήν την κατεύθυνση αναμένεται να έχει αξιόλογο αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής. Επιπρόσθετα, μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος οι συμμετέχοντες μπορούν να ακολουθήσουν πρόγραμμα εκγύμνασης στην οικία και να  ενταχθούν σε σύστημα παρακολούθησης κλινικών και άλλων παραμέτρων.

Κατάλληλοι υποψήφιοι για ένταξη σε ανάλογα προγράμματα αποτελούν ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, όπως επίσης και ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος, οι οποίοι είναι αιμοδυναμικά σταθεροί, χωρίς ενδείξεις σοβαρών αρρυθμιών ή υπολειπόμενης ισχαιμίας,  όπως προκύπτει από εξατομικευμένο παρακλινικό έλεγχο. Θεωρητικό πλεονέκτημα της γιόγκα έναντι άλλων μορφών άσκησης, αποτελεί η δυνατότητα διενέργειας και από άτομα με περιορισμένη φυσική κατάσταση, χωρίς προηγούμενη εμπειρία άσκησης, ή ακόμη και με μυοσκελετικές διαταραχές, όπως οι ηλικιωμένοι (Σχήμα 4). Στους τελευταίους ακόμα και ελάχιστη βελτίωση σε παραμέτρους, όπως η ευλυγισία και η ισορροπία, μπορεί να έχει εξαιρετικό θετικό αντίκτυπο στην καθημερινότητα. Επιπρόσθετα, η παρακολούθηση αντίστοιχου προγράμματος, όπως έχει δείξει σειρά ανάλογων μελετών, μπορεί να επιφέρει υποκειμενική βελτίωση της δύσπνοιας και της ποιότητας ζωής, ακόμα και αν δεν αποτυπωθεί αντικειμενική βελτίωση σε δείκτες μέτρησης της λειτουργικής ικανότητας.

Σχήμα 4. Απεικόνιση προσαρμοσμένων μορφών άσκησης που μπορούν να διεκπεραιωθούν ακόμα και από άτομα με περιορισμένη φυσική κατάσταση.

Καρδιακή Αποκατάσταση: Τα οφέλη της γιόγκα

Η αντιμετώπιση της γιόγκα ως πρακτικής μη οικείας σε αρκετά στρώματα της ελληνικής κοινωνίας, συνιστά σχετικό ανασταλτικό παράγοντα, ο οποίος όμως μπορεί να υπερκερασθεί από τη θετική παρακίνηση που θα καλλιεργήσουν οι παραπέμποντες και ιδιαίτερα οι θεράποντες ιατροί. Ο ρόλος των τελευταίων γίνεται ιδιαίτερα καθοριστικός, αν αναλογισθεί κανείς την έλλειψη πρόσβασης των ασθενών σε οργανωμένα προγράμματα στην ελληνική πραγματικότητα. Η εξοικείωση του θεράποντος ιατρού με τις θεωρητικές και πρακτικές δυνατότητες, αλλά και τις δυσκολίες της φυσικής άσκησης σε τέτοιους πληθυσμούς είναι sine qua non, απολύτως απαραίτητη συνθήκη δηλαδή, για την εκπλήρωση αυτού του στόχου. Προσωπικά, αποδίδουμε σημαντική βαρύτητα στη συνταγογράφηση της άσκησης στους ασθενείς μας με ιστορικό καρδιακής πάθησης. Η διαδικασία αυτή οφείλει να είναι tailored, όπως συνήθως αναφέρεται στα διεθνή ιατρικά μέσα, δηλαδή εξατομικευμένη προσέγγιση, η οποία ενσωματώνει, όχι μόνο τις κατευθυντήριες οδηγίες από τις ιατρικές και ρυθμιστικές αρχές, αλλά και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε περίπτωσης.  Η αναζήτηση και ανάδειξη των κατάλληλων μορφών εκγύμνασης για τον κάθε ασθενή, συνεισφέρει καθοριστικά, όχι μόνο  στην ασφάλεια, η οποία αποτελεί την πρωταρχική παράμετρο που πρέπει να  υπηρετηθεί, αλλά και τη μέγιστη αποτελεσματικότητα. Η εισαγωγή νέων τεχνολογιών και έξυπνων συσκευών ατομικής καταγραφής, έχει προσφέρει νέες δυνατότητες, στις οποίες περιλαμβάνονται η απομακρυσμένη καθοδήγηση της άσκησης, αλλά και η αξιόπιστη παρακολούθηση πλειάδας παραμέτρων (καρδιακή συχνότητα, απόσταση κλπ).

Βιβλιογραφία

Adamopoulos, S. and Jean-Paul Schmid, Paul Dendale,  et al (2014) ‘Combined aerobic/inspiratory muscle training vs. aerobic training in patients with chronic heart failure: The Vent-HeFT trial: A European prospective multicentre randomized trial’, European Journal of Heart Failure, 16(5), pp. 574–582. doi: 10.1002/ejhf.70.

Ades PA, Keteyian SJ, Wright JS, Hamm LF, Lui K, Newlin K, Shepard DS, T. R. (2017) ‘Increasing Cardiac Rehabilitation Participation From 20% to 70%: A Road Map From the Million Hearts Cardiac Rehabilitation Collaborative.’, Mayo Clin Proc, 92(2), pp. 234–242.

BACPR (2017) Standards and Core Components 2017 (3rd Edition).

Bosnak-Guclu, M. et al. (2011) ‘9. Effects of inspiratory muscle training in patients with heart failure’, Respiratory Medicine, 105(11), pp. 1671–1681. doi: 10.1016/j.rmed.2011.05.001.

Chu, R. A. Gotink , G. Y. Yeh, S. e. al (2016) ‘The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials’, Eur J Prev Cardiol, 23(3), pp. 291–307.

Coats AJ, Adamopoulos S, Radaelli A,  et al. (1992) ‘Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation, and autonomic function’, Circulation, 85, pp. 2119–2131.

Connor, C. M. O. et al. (2010) ‘Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial’, Jama, 301(14), pp. 1439–1450. doi: 10.1001/jama.2009.454.Efficacy.

Cramer, H. et al. (2015) ‘5. A systematic review of yoga for heart disease’, European Journal of Preventive Cardiology, 22(3), pp. 284–295. doi: 10.1177/2047487314523132.

Dubé, B. P., Agostoni, P. and Laveneziana, P. (2016) ‘Exertional dyspnoea in chronic heart failure: The role of the lung and respiratory mechanical factors’, European Respiratory Review, 25(141), pp. 317–332. doi: 10.1183/16000617.0048-2016.

Gomes-neto, M. et al. (2014) ‘Review Article Effects of Yoga in Patients with Chronic Heart Failure : A Meta-Analysis’, pp. 433–439. doi: 10.5935/abc.20140149.

Karmali KN, Davies, P. et al. (2010) ‘Promoting patient uptake and adherente in cardiac rehabilitation.’, The Cochrane library, 7(1), p. 38. doi: 10.1002/14651858.CD007131.pub3.www.cochranelibrary.com.

Kuehn, B. M. (2017) ‘Emerging data support benefits of yoga for patients with heart disease’, Circulation, 135(4), pp. 398–399. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026989.

Lakkireddy, D. et al. (2013) ‘Effect of yoga on arrhythmia burden, anxiety, depression, and quality of life in paroxysmal atrial fibrillation: The YOGA my heart study’, Journal of the American College of Cardiology. Elsevier Inc., 61(11), pp. 1177–1182. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.060.

Lamb, T. (2012) ‘Yoga statistics and demographics.’, p. (Accessed on 25 Nov 2012). Available at: http://www.iayt.org/site_vx2/publications/Bibliographies_Members/stats.pdf 2006.

Piepoli, M. F. et al. (2010) ‘Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation’, European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 17(1), pp. 1–17. doi: 10.1097/HJR.0b013e3283313592.

Ponikowski, P. et al. (2016) ‘2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology ( ESC ) Developed with the special contribut’, (June), pp. 2129–2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.

Price, K. J. et al. (2016) ‘A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes: Is there an international consensus?’, European Journal of Preventive Cardiology, 23(16), pp. 1715–1733. doi: 10.1177/2047487316657669.

Pullen, William S Seffens,  and W. R. T. . (2018) ‘Yoga for Heart Failure: A Review and Future Research’, Int J Yoga, 11(2), pp. 91–98.

Pullen, P. R. et al. (2008) ‘Effects of Yoga on Inflammation and Exercise Capacity in Patients With Chronic Heart Failure’, Journal of Cardiac Failure, 14(5), pp. 407–413. doi: 10.1016/j.cardfail.2007.12.007.

Romer LM, P. M. (2008) ‘Exercise-induced respiratory muscle fatigue: implications for performance’, J Appl Physiol, 104, pp. 879–888.

Salmoirago-Blotcher, E. et al. (2017) ‘4.Tai chi is a promising exercise option for patients with coronary heart disease declining cardiac rehabilitation’, Journal of the American Heart Association, 6(10), pp. 1–11. doi: 10.1161/JAHA.117.006603.

Zy, Y. et al. (2013) ‘Yoga for asthma ( Protocol )’, (2). doi: 10.1002/14651858.CD010346.www.cochranelibrary.com.