Η συσχέτιση της εξέλιξης της αθηρωματικής νόσου και των εκδηλώσεων της (έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο κλπ) με τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης είναι απόλυτα τεκμηριωμένη, έτσι ώστε σε όσους έχουν ήδη εκδηλώσει ανάλογο επεισόδιο θεωρείται απαραίτητη η μείωση της τιμής της σε επίπεδα κάτω των 55mg/dl, στο πλαίσιο της λεγόμενης δευτερογενούς πρόληψης. Το επίπεδο αυτό δύσκολα επιτυγχάνεται μόνο με την εφαρμογή διαιτητικής αγωγής, με αποτέλεσμα την ευρεία χορήγηση των σκευασμάτων που ονομάζονται στατίνες, (χορηγούνται σε περίπου 25% των ανθρώπων άνω των 40 ετών παγκοσμίως), τα οποία επιβεβαιωμένα ελαττώνουν την επίπτωση καρδιαγγειακών εκδηλώσεων και την ολική θνητότητα σε αυτό το πλαίσιο. Σε ότι αφορά την πρωτογενή πρόληψη, την προσπάθεια δηλαδή αποφυγής εκδήλωσης καρδιαγγειακών νοσημάτων (KN) σε άτομα που δεν παρουσιάζουν ανάλογο ιστορικό, τα πράγματα δεν είναι το ίδιο ξεκάθαρα. Οι περισσότερες τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες1-2 υποστηρίζουν, βασισμένες σε αρκετά ισχυρά δεδομένα, την χορήγηση στατινών σε άτομα ηλικίας 40-75 ετών με αυξημένα επίπεδα LDL που έχουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου (σακχαρώδης διαβήτης , κάπνισμα κλπ), και δεκαετή κίνδυνο ΚΝ 5-10%, όπως αυτός υπολογίζεται από ειδικούς σχετικούς πίνακες. Ωφέλεια από την χορήγηση των στατινών πιθανόν υπάρχει και για άλλα άτομα σε αυτό το ηλικιακό φάσμα με ηπιότερο προφίλ, αλλά τα στοιχεία που βασίζεται αυτό δεν είναι εξίσου ισχυρά. Τα πράγματα είναι περισσότερο πολύπλοκα σε μικρότερες ηλικίες και ιδιαίτερα σε ηλικίες κάτω των 35-40 ετών, όπου ανήκει η συντριπτική πλειονότητα των ανταγωνιστικών αθλητών ,αλλά και αρκετών συστηματικά αθλούμενων. Οι ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες3 προτείνουν την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε παιδιά ηλικίας άνω των 10 ετών και σε εφήβους, όταν δεν ανταποκρίνονται στην τροποποίηση των υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών, αν υπάρχουν:
- Επίπεδα LDL χοληστερόλης ≥190 mg/dL
- Επίπεδα LDL χοληστερόλης ≥160 mg/dL , με συνύπαρξη δύο η περισσότερων παραγόντων κινδύνου, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου σε ηλικία κάτω των 55 ετών, παχυσαρκία, ή άλλα στοιχεία του μεταβολικού συνδρόμου . Θα πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία σε αυτό το θέμα μεταξύ Ευρώπης και ΗΠΑ, αλλά και μεταξύ των διαφόρων σχετικών επιστημονικών ομάδων.
Η εφαρμογή φαρμακευτικής αγωγής σε υγιή άτομα με υπερλιπιδαιμία και μάλιστα από σχετικά μικρή ηλικία, υπαγορεύεται από την τεκμηριωμένη γνώση ότι τα πρώιμα στάδια της αθηροσκλήρωσης εμφανίζονται στην παιδική ηλικία, συνακόλουθα, είναι αναμενόμενο η επιβράδυνση, ή και αναστολή της εξέλιξης σε αυτό το στάδιο, να μπορεί να οδηγήσει σε πραγματική πρόληψη της νόσου, χωρίς όμως αυτό να έχει αποδειχτεί μέχρι στιγμής σε προοπτικές μελέτες. Υπάρχουν πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες που υποστηρίζουν ότι η χορήγηση στατινών από τη νεανική ηλικία θα μπορούσε θεωρητικά (μελέτες προβολής στοιχείων χωρίς να έχει χορηγηθεί αγωγή) να μειώσει την επίπτωση ΚΝ με αποτελεσματικότερο και οικονομικότερο τρόπο από την εντατική βελτίωση των υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών4, χωρίς όμως αυτό να έχει επιβεβαιωθεί στην κλινική πράξη. Είναι αποδεκτό ότι η φυσική δραστηριότητα μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων (KN) μέσω της ευνοϊκής τροποποίησης παραγόντων κινδύνου, όπως η αρτηριακή πίεση, η παχυσαρκία, η αντίσταση στην ινσουλίνη, το λιπιδαιμικό προφίλ, αλλά και με ανεξάρτητες, άμεσες δράσεις. Σε αντίθεση πάντως με αυτό που πιστεύουν αρκετοί συστηματικά αθλούμενοι με υγιεινές διαιτητικές συνήθειες, η άσκηση προσφέρει προστασία, αλλά όχι ανοσία από τα ΚΝ, μεταξύ άλλων, διότι τα επίπεδα χοληστερόλης καθορίζονται σε σημαντικό βαθμό και από γενετικούς παράγοντες. Επιπρόσθετα, πέρα από τον απόλυτα λογικό σκεπτικισμό για οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή δεν είναι απολύτως απαραίτητη, υπάρχει μια υφέρπουσα φημολογία η οποία θέλει τις στατίνες να έχουν συνδεθεί, μάλλον υπερβολικά, με μια σειρά ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι πιο συχνές από αυτές εμφανίζονται στο 5 έως 20% σε μελέτες παρατήρησης, είναι ενδιαφέρον όμως ότι στις «τυφλές» μελέτες, όπου οι συμμετέχοντες δεν γνωρίζουν αν παίρνουν πραγματικό ή εικονικό φάρμακο, η επίπτωση των συμπτωμάτων αυτών δεν διαφέρει σημαντικά από το εικονικό φάρμακο. Οι συχνότερες από αυτές αφορούν σε συμπτώματα από το μυϊκό σύστημα, όπου πιθανώς οι αθλητές είναι περισσότερο ευαίσθητοι να εμφανίσουν, λόγω της καταπόνησης που προξενεί η έντονη φυσική δραστηριότητα5. Δεν είναι απόλυτα σαφές από τις μελέτες εάν οι στατίνες έχουν αρνητικό αντίκτυπο στην αθλητική απόδοση, γενικά όμως η συντριπτική πλειονότητα των παρενεργειών είναι απόλυτα αναστρέψιμη μετά από λίγες εβδομάδες. Δυστυχώς, το ίδιο ισχύει και για το θεραπευτικό τους αποτέλεσμα, το οποίο εξαφανίζεται λίγες εβδομάδες μετά τη διακοπή τους. Διάφοροι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για τις ανεπιθύμητες αυτές ενέργειες, όπως γενετικά χαρακτηριστικά, συνύπαρξη άλλων παθήσεων (θυρεοειδοπάθειες, ηπατοπάθειες κλπ), συγχορήγηση άλλων φαρμάκων, κατάχρηση οινοπνεύματος, ηλικία, ή ακόμα και το είδος της στατίνης. Η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D, ή συνένζυμου Q, διαταραχές των οποίων έχουν επίσης συσχετισθεί με το πρόβλημα, έχει αποδώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα, ενώ και η χορήγηση εναλλακτικών σκευασμάτων, όπως τα προερχόμενα από το κόκκινο ρύζι, φαίνεται να συνδέονται με αμφίβολη αποτελεσματικότητα, αλλά και ανοχή.
Με την εξαίρεση των περιπτώσεων με ιστορικό ΚΝ και όσων παρουσιάζουν ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης, η απόφαση για τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής οφείλει να κατευθύνεται από τις ισχύουσες οδηγίες, αλλά και να εξατομικεύεται, συνεκτιμώντας τις επιθυμίες και επιφυλάξεις των αθλητών. Διάφορα διαγνωστικά εργαλεία, όπως η μέτρηση της λιποπρωτεΐνης Α (Lp(a)), ο απεικονιστικός έλεγχος για ανάδειξη αθηρωματικών πλακών, (είτε με διενέργεια υπερηχοκαρδιογραφήματος καρωτίδων, είτε με αξονική στεφανιογραφία σε μεγαλύτερες ηλικίες), μπορεί να συνεισφέρουν στην θεραπευτική απόφαση. Οι «γκρίζες περιπτώσεις» αποτελούν ιδανικό πεδίο εφαρμογής της λεγόμενης από κοινού λήψης αποφάσεων (shared decision making), η οποία αποτελεί σύγχρονο αίτημα στην εφαρμογή της ιατρικής πρακτικής. Η από κοινού λήψη αποφάσεων είναι διαδικασία κατά την οποία ένας/μία επαγγελματίας υγείας συνεργάζεται με ένα άτομο για να καταλήξουν σε μια απόφαση σχετικά με τη φροντίδα του. Περιλαμβάνει την επιλογή εξετάσεων και θεραπειών με βάση τόσο τα αποδεικτικά στοιχεία, όσο και τις ατομικές προτιμήσεις, πεποιθήσεις και αξίες του ατόμου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ορθή εφαρμογή της είναι η αντικειμενική και πλήρης ενημέρωση σε ότι αφορά τα βιβλιογραφικά δεδομένα, ενώ πιθανοί παράγοντες ανάσχεσης αυτής της διαδικασίας μπορεί να είναι η ικανότητα αντίληψης των ιατρικών πληροφοριών από την πλευρά των ασθενών, αλλά και η επικοινωνιακή ικανότητα από τη μεριά των γιατρών.
Βιβλιογραφία
- François Mach et al. ESC Scientific Document Group , 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188 [https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455].
- Donna K. Arnett et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2019;140:e563–e595. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000677
- Henry J Rohrs . Pediatric Lipid Disorders in Clinical Practice Updated: Apr 20, 2023. [https://emedicine.medscape.com/article/1825087-print]
- Kohli-Lynch et al Cost-Effectiveness of Young Adult Lipid-Lowering. JACC VOL. 78, NO. 20, 2021 NOVEMBER 16, 2021:1954 – 1964
- Katia Chiampas. I Am an Athlete: Will This Statin Affect MyPerformance? [https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2024/03/05/12/10/i-am-an-athlete]. Mar 05, 2024
Δείτε το άρθρο στην παρακάτω εικόνα
